脑血管疾病的血管内治疗

     自70年代初神经外科血管内介入治疗在国外开展以来，神经血管内介入治疗有了突飞猛进的发展，国内外相继成立了神经介入放射专业，用微导管技术治疗颅内动脉瘤，脑血管畸形，进行血管内溶栓，腔内血管扩张形成术等。血管内栓塞材料相继生产并用于临床。神经介入放射治疗不仅能治疗颅内血管性疾病，使病人免受手术痛苦，还可使不少神经外科棘手与难处理的疾病能够得到明确诊断和治疗，在有些复杂脑血管疾病中，可先通过神经介入治疗，为手术治疗创造条件。随着血管内治疗技术的日益成熟，血管内栓塞治疗的范围不断扩大，而血管内栓塞材料的改进与介入神经放射发展有很大关系，栓塞材料的改进使血管内介入治疗适应证日益扩大，效果不断提高。神经介入治疗是指在X线下，经血管途径借助导引器械（针、导管、导丝）递送特殊材料进入中枢神经系统的血管病变部位，如动脉狭窄、动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、急性脑梗塞以及头颈部肿瘤。治疗技术分为血管成形术（血管狭窄的球囊扩张、支架植入）、血管栓塞术（固体材料栓塞术、液体材料栓塞术、可脱球囊栓塞术、弹簧圈栓塞术等）、血管内药物灌注（超选择性溶栓、超选择性化疗、局部止血）。广义的神经介入治疗还包括经皮椎间盘穿刺髓核抽吸术、经皮穿刺椎体成形术、微创穿刺电刺激等，以及在影像仪器定位下进行和神经功能治疗有关的各种穿刺、活检技术等。

主要适应症：各种脑血管疾病。

　　 （1）    急诊介入动脉溶栓；
（2）对于内科治疗无效性脑梗塞、TIA（一过性脑缺血发作）、反复发作性或进展性脑梗塞病人来说，脑梗塞多同时伴有脑血管的狭窄或阻塞。

前                          　　　　　　　　 后

颈动脉狭窄支架植入前后

　　1、急诊介入动脉溶栓：脑动脉闭塞后出现脑梗塞，其相应供血区域内的脑组织缺血缺氧而出现一系列病理改变,致使脑组织受损而影响相应部位的生理功能，出现脑水肿时则可危及生命。所以，早期及时的溶栓治疗、血栓的去除至关重要。发病6小时内的脑梗塞（前循环）或者24小时的脑梗塞（后循环）采取急诊介入动脉溶栓，可以彻底溶解脑血管内形成的血栓，解除病人的神经系统症状，减少和避免脑梗塞后遗症的发生。其原理是通过人体血管插入微细导管直接抵达血管阻塞处，然后将溶栓药物，如Urokinase、rt-PA等，直接注入梗塞区的阻塞的病变血管，将血管直接开通。介入动脉溶栓时因其导管的可置放性，所以能选择性地使溶栓药物直接进入血栓内部，使溶栓药物与栓子直接接触以及使栓子周围溶栓药物保持高浓度，从而能达到尽快溶栓的目的。且所需溶栓药物量小、作用力强、治疗时间短。介入性动脉溶栓打破了传统治疗静脉途径用药全身分布（所需溶栓药物量大）—副作用大、患脑局部药物浓度低（溶栓药物从静脉注入经肺-体血液循环后，到达血栓局部时药物浓度下降，其药物作用力低下）—疗效差、和所需治疗时间相对较长的缺点，能够迅速改善肢体瘫痪、半身麻木、失语、眩晕等各种症状，具有立杆见影的神奇疗效！    

　　溶栓治疗的时间选择，要求时间越早越好，早期或超早期溶栓治疗对患者的预后至关重要。动物实验模型显示MCA缺血2～6小时内脑组织和神经细胞仍存活，且神经损伤可恢复。Zeuner提出ICA与MCA栓塞的溶栓治疗应在梗塞发生后5小时内开始。从缺血性脑梗塞的病理变化而言,梗塞后6小时已发展到脑水肿阶段,此时经脑动脉内的直接灌注治疗是不适宜的,有可能加重脑水肿的程度。而后循环的脑梗塞一旦发生病人死亡率相当高，时间可以延长到24小时。有资料显示，介入动脉溶栓治疗可以使后循环脑梗塞的死亡率由90%下降到35%。因此，介入动脉内溶栓治疗对于急性缺血性脑梗塞是一种安全、有效的治疗方法,具有重要的临床应用价值和意义。

　　2、对于内科治疗无效性脑梗塞、TIA（一过性脑缺血发作）、反复发作性或进展性脑梗塞病人来说，脑梗塞多同时伴有脑血管的狭窄或阻塞。动脉狭窄本身除了可造成脑供血减少外，还常因狭窄部动脉硬化斑块破碎、局部血栓形成脱落、斑块内出血而发生缺血性脑梗塞。近十年来随着血管腔内介入技术的发展，脑动脉腔内成形、脑动脉支架置入技术日臻成熟。脑动脉支架技术是先进行脑血管造影，了解血管狭窄部位，然后在影象设备指引下把特制的血管支架准确放置在相应部位，从而解除斑块脱落，保持血管畅通，防止脑梗塞再次发生而导致的瘫痪或死亡，是一种很有优势的治疗脑动脉狭窄、预防和治疗脑梗塞的新技术。脑动脉支架置入术支架置入的指征根据病人平时有无症状分别掌握。所谓有症状即是有过小卒中（TIA）发作如一过性黑蒙或肢体麻木、无力等，或是既往得过中风，经过治疗现已基本恢复正常者。对这些人治疗标准要稍微放宽，如相应一侧脑动脉狭窄超过50％以上即可考虑。对没有症状的患者则应狭窄在60％以上才予考虑。总体上狭窄达70％～99％的病人更适宜做这一治疗，因为此时患者更易发生脑梗塞。当然，临床上还有一些影像学指标做参考。

支架治疗操作简单、创伤小，一般在局麻下进行。在大腿根部穿刺股动脉作血管造影，用球囊导管扩张，再用支架输送导管将支架送至狭窄部位并释放，必要时再进行扩张，手术就完成了。支架治疗很少发生外科麻醉、手术损伤并发症，可能发生的术中神经系统损害曾阻碍它的临床推广应用。这是因为操作中由血管扩张产生的硬化斑块及血栓碎片顺血流入脑会造成脑栓塞。随着医学技术的进步，多种脑保护装置应运而生，目前主要有三种类型：一种是远端球囊阻塞型，一种是近端球囊阻塞型，还有一种是远端滤器型。以远端滤器型为例，它是用高技术生产的精密器材，在对狭窄部进行治疗前，先将这一装置送到狭窄部远端，在那里释放形成一只像雨伞一样的滤器，在“伞布”上有很多小孔允许血液通过，但稍大的斑块、血栓则被滤器挡住，操作完成后滤器可以像雨伞一样收拢，将收于其中的斑块、血栓带出。这样就大大减少了脑动脉支架置入术的并发症。

脑血管疾病

中风分为脑梗死和脑出血两大类。脑梗死由血管阻塞引起，占脑中风的70一80%，脑出血由血管破裂引起，占脑中风的20%一30%.脑梗塞又叫缺血性脑血管病，它包括TIA（一过性脑缺血发作）、RIND（可逆性脑梗塞）、进展性脑梗塞等。这种疾病是一类常见病、多发病，严重危害人类生命健康。据统计，脑梗塞导致的死亡占现代人类死亡疾病谱的第三大原因。

 

 

脑卒中的危险因素

动脉粥硬化的发展过程

脑卒中存在“四高”的特征

 

    高发病率、高死亡率、高后遗症率、高复发率为脑卒中的四大特征。

　　发病率高，我国脑卒中发病率为世界第二位，每年新发病脑卒中病人120- 180/110万，年患病率250/110万。据统计，94%的脑卒中发生在40岁以上的人，年龄越大，发病率越高，通常每增加10岁发病机会增加1倍。

死亡率高，据有关方面统计，脑卒中病人有30病人在急性期死亡;死亡率122.4/10万，为城乡居民各类死因第二位。在我国脑卒中占老年人死因的首位。

　　致残率高，据数年前资料，我国脑卒中发病率为154万/年，76%致残， 40%重残,其中10%病人卧床不起，需要人长期照顾;仅20%左右的病人经治疗完全恢复。

　　 复发率高，脑卒中康复后的复发率一般在15%-30%之间，复发短者在数周内，长者5年以上。北京天坛医院最近资料表明，在被调查的122名住院脑卒中病人，复发者41例，占33.6%，5年内复发者27例，占复发总数的65.8%;同型复发75.6%，异型复发24.4%。脑梗死复发机会多于脑出血，分别占复发比例的75. 6%和24.4%。也就是说，脑梗死的复发机会3倍于脑出血。

脑卒中的病理生理与治疗时间窗

正常成人脑皿流量为每分钟50-55毫升/100克(脑组织)，完全阻断血流，5分钟后大脑皮层神经细胞开始死亡。大脑半球血流量减少到每分钟25-30毫升/100克，可发生精神错乱、意识障碍。一般认为神经功能衰减的临界血流是每分钟18毫升/100克。脑血流减少到正常的10％以下时，组织损伤不可逆转。如果血流虽然明显减少却仍在临界水平之上时，不加干预任其发展，不可逆的组织损伤在所难免。缺血性脑卒中发生时，缺血核心部位的脑血流严重减少。在60-90分钟后脑组织发生不可逆转的损伤。但是，在缺血核心的周围环绕着一个区域—缺血半暗带，这是一个血流相对减少、代谢异常增加的区域。在缺血发生后的数小时内，缺血区域内的异常电活动和代谢紊乱形成一个链式反应，医学称之为 “缺血瀑布”，瀑布效应的结局是缺血核心不断扩展、半暗带逐步消失，这个过程是脑卒中的治疗时间窗

 

 

随着介入治疗的进展，脑梗塞的治疗已经到达了一个新的层次，给病人带来新的曙光和希望。脑梗塞的病理表现为脑组织的液化坏死，然而其病因多发生在脑的相关动脉，相关动脉血管在狭窄的基础上形成血栓阻塞血管，从而使狭窄和阻塞血管供应的相应脑组织发生坏死。中风是急症，只有在症状发作几小时内接受治疗才有可能获得良好的预后，当发生下列任何一个或多个症状时，您就应该立即拔120到医院就诊。时间就是大脑，时间就是生命。很多医院已成立了救治脑卒中的“绿色通道”，警惕预兆，防患于未然。

1)     一侧面部或手脚感到麻木，软弱无力、嘴歪、流口水

2)      短暂的意识不清或嗜睡、眩晕，摇晃不稳

3)      说话困难，或听不懂别人的话

4)      难以忍受的头痛，喷射性呕吐，

5)      一侧眼睛的失明或视力下降。

 

脑梗塞重在预防

脑梗塞重在预防。欧美国家的缺血性脑梗塞发病率曾较高，通过几十年的积极预防，目前发病率已明显降低。在我国，大部分人还只是用一般药物预防，积极的预防观念不够，这是一个迫切需要解决的问题。首先，要树立脑卒中是可以积极预防的观念。积极治疗脑动脉狭窄，预防脑卒中，包括腔内扩张、置放支架是目前的主要手段。介入支架术是较为成熟的预防方法之一，是一种创伤小、恢复快的新技术，已成为创伤小、效果好的较为完善的治疗方法。

怎样知道自己是否有脑动脉狭窄？我们将病人分为两类，一类是无症状的，一类是有症状的。无症状者不易发现，但占多数。怎样发现他们呢？我们说，您若是一个重视自己生活质量的人，就应进行一些必要的检查，特别是年龄50岁以上，有高血压、冠状动脉或周围动脉硬化者，应考虑作颈动脉彩超、TCD（经颅多普勒超声）除外脑动脉狭窄。还有一部分脑动脉狭窄病人表现出一些症状，如可以在少数人颈部听到血管杂音，但不易被发现。更多见的是TIA发作，表现为突然发生头昏目眩，一侧眼暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，说话不清等。这种症状出现可仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失，这就是人们常说的“小中风”。有这种情况可不要耽误了，应赶快去看医生。已经得了脑梗塞的病人，只要恢复得好也应检查有无脑动脉狭窄，因为这些病人还会再患脑梗塞，而且是更重的脑梗塞，若能及时治疗可能存在的脑动脉狭窄，就会大大减少复发的机会。怎样检查有无脑动脉狭窄呢？很简单，有条件时作一个颈动脉彩超和TCD，就可以作出明确的诊断。大约11%的中风病人在发病前都有过小中风发作的情祝，这是发生中风的预兆，小中风的发作是指病人突然出现上述症状，持续数分钟到几小时不等，但均在24小时内完全恢复，往往被病人忽视而不去就诊，这是非常危险的。

   中风应得到迅速诊断与及时治疗脑血管造影(DSA)是诊断中风的重要手段，在确定治疗方案前，应迅速确定中风的部位和病变大小，判断中风的类型，最常见的诊断方法有:CT扫描或磁共振，最重要的是脑血管造影，它可以提供其它检查方法无可比拟的高度清晰的血管图像，是诊断脑梗死有脑出血必不可少的手段。介入治疗是治疗中风的全新微创方法。中风常用的治疗方法有药物治疗，药物治疗的疗效非常有限，手术治疗疗效好但创伤在，风险高，介入治疗是治疗中风的全新微创方法效呆与手术相当，但不需开颅和暴露脑组织，并发症少，术后康复快，病人易于接受。我科正在积极开展脑血管病的血管内治疗。

脑血管疾病的血管内治疗

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